(一)事故概況

　　2000年12月17日0時50分，建德市新化化上廠有限責任公司因合成液氨槽氨閥門進口中腔處破裂，導致大量液氨泄漏，造成4人死亡，12人受傷。

　　(二)事故原因分析

　　1. 直接原因：因該閥門破裂處周圍最小壁厚僅2. 3mm，周圍平均壁厚也只有3. 7mm，因此存在嚴重質量問題。

　　2. 間接原因：該公司企業(yè)內部管理制度不健全，制度執(zhí)行不嚴。

　　(三)預防同類事故的措施

　　1. 完善閥門等承壓設備的采購、檢驗、入庫、保養(yǎng)、領用的管理制度，嚴把質量關。

　　2. 從企業(yè)內部的機構設置，員工配置，制度建設，措施落實上建立起科學的安全生產(chǎn)的保障體系。

　　3. 修訂和完善企業(yè)的化學事故應急救援預案，改善通信設備，購置配備防護救援器具。

　　4. 對液氨槽的隱患進行整改。